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Rapport du Protecteur : rien n’avait été fait pour préparer les CHSLD


Rien n’a été fait pour préparer les CHSLD à l’arrivée de la COVID-19 au Québec, révèle un rapport explosif qui met à mal la version de l’ancienne ministre de la Santé, Danielle McCann, à l’enquête de la coroner Géhane Kamel sur les décès en CHSLD.

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Le rapport spécial très attendu de la Médiatrice, Marie Rinfret, sur les conséquences de la première vague de COVID-19 dans ces établissements, souligne à quel point ils étaient dans « l’angle mort » du gouvernement.

Obsédées par la situation en Italie où les hôpitaux regorgeaient de patients infectés par le coronavirus, en février 2020, les autorités québécoises ont fait preuve d' »hospitalocentrisme » et se sont concentrées sur ces établissements de première ligne, explique-t-elle.

« L’urgence d’agir »

Ainsi, lors de l’élaboration de la réponse à la pandémie, aucun scénario tenant compte des CHSLD n’a été réalisé. Si le ministère de la Santé soutient que « l’urgence d’agir explique cette situation », l’oubli est plutôt une « planification clinique dans le vide », estime le protecteur.

  • Écoutez l’interview de Sol Zanetti, porte-parole du deuxième groupe d’opposition pour les aînés à la radio QUB :

« Il y avait des inquiétudes pour les personnes âgées en CHSLD, mais les informations que nous avons obtenues lors de l’enquête montrent qu’aucune action concrète et spécifique pour préparer les CHSLD sur le terrain n’a été prise avant le milieu de l’année. -mars 2020 », a-t-elle alors décidé en conférence de presse.

Ce n’est que la deuxième semaine d’avril, avec la découverte du massacre au CHSLD Herron, à Dorval, que Québec a finalement présenté des mesures renforcées de protection des milieux de vie, souligne Marie Rinfret.


Rapport du Protecteur : rien n’avait été fait pour préparer les CHSLD

Photo Stevens LeBlanc

La Médiatrice, Marie Rinfret

« C’est donc en pleine crise, constatant que plusieurs CHSLD avaient perdu le contrôle des épidémies début avril 2020, qu’il fallait, précipitamment, remédier aux manquements et redresser la situation », a-t-elle déclaré.

Des doutes émergent

Le rapport a rebondi à l’Assemblée nationale où le gouvernement s’est retrouvé sur la défensive. « Je pense qu’on a tous été surpris, pas seulement au Québec », s’est défendu le premier ministre, François Legault, aux côtés de son ministre de la Santé, Christian Dubé, qui a annoncé l’embauche de nouveaux inspecteurs pour les CHSLD.

Les faits rapportés par le Protecteur du citoyen contredisent toutefois les témoignages d’acteurs importants du réseau de la santé lors des audiences de l’enquête publique sur les décès en CHSLD du coroner Géhane Kamel la semaine dernière.

  • Écoutez la rencontre Foisy-Robitaille avec Philippe-Vincent Foisy, Antoine Robitaille et Benoit Dutrizac sur QUB radio :

Danielle McCann a ensuite affirmé que le 22 janvier 2020, les PDG des CISSS et CIUSSS ont été invités à mettre à jour leurs plans de lutte contre une pandémie dans leurs établissements, y compris pour leurs CHSLD.

Des discussions ont eu lieu en janvier 2020 concernant la vulnérabilité au coronavirus des aînés en CHSLD, a indiqué pour sa part le directeur national de la santé publique, D.r Horacio Arruda.


Rapport du Protecteur : rien n’avait été fait pour préparer les CHSLD

Photo d’archives, Stevens LeBlanc

Danielle McCann

27 recommandations

« Au-delà des CHSLD, ce sont leurs résidents qui ont été mis de côté lors de la fortification des remparts contre le virus. Quels que soient l’avenir et les possibilités d’un autre bouleversement mondial, cette situation ne doit plus jamais se reproduire », écrit Marie Rinfret dans une rubrique consacrée aux suites à donner à cette crise.

Le Protecteur du citoyen formule 27 recommandations dont, entre autres, la mise en place d’une politique d’évaluation et de gestion des risques dans les CHSLD et l’instauration de commémorations annuelles pour les victimes de la COVID-19 et les personnes ayant travaillé avec elles. ‘elles ou ils.

Les révélations contenues dans le rapport de la Protectrice du citoyen soulèvent également des questions sur le rôle joué par la ministre responsable des Aînés, Marguerite Blais, dans la préparation du réseau à la COVID-19.


Rapport du Protecteur : rien n’avait été fait pour préparer les CHSLD

Photo Agence QMI, Mario Beauregard

Marguerite Blais, ministre responsable des Aînés et des Aidants naturels

Rappelons qu’elle n’a pas témoigné aux audiences du coroner puisqu’elle est en congé de maladie. La Médiatrice a refusé de révéler l’identité des personnes rencontrées pour son enquête, mais il est toutefois précisé qu’elle a pu s’entretenir avec tous les témoins qu’elle souhaitait.

Quelques observations de l’ombudsman :

  • Aucune action concrète et spécifique pour préparer les CHSLD sur le terrain n’a été prise avant la mi-mars 2020.
  • Les risques pour ces environnements n’ont pas été correctement évalués.
  • Le personnel de plusieurs CHSLD ne disposait pas en temps opportun des équipements de protection individuelle (EPI) nécessaires pour enrayer efficacement la propagation.
  • Au plus fort de la crise, les CHSLD ont été privés de l’aide compétente de personnes connaissant leurs proches respectifs et le milieu de vie.
  • L’absence de gestionnaire local dans certains CHSLD a fait que l’information venant du haut de la pyramide décisionnelle, transmise à un rythme accéléré, a très souvent perdu de son impact, voire de son sens.
  • Les travailleurs des CHSLD, dont la santé et la sécurité étaient compromises en raison du manque d’équipements de protection appropriés et du manque de formation à leur utilisation, risquaient également de contaminer les personnes hébergées.

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